Brianza per il Cuore a sostegno degli Infermieri di Famiglia e Comunità della ASST Monza

La fragilità è una condizione tipica delle persone con invecchiamento avanzato, alto rischio di ospedalizzazione, presenza di una o più malattie croniche, ridotta autonomia funzionale, assunzione di più farmaci al giorno e stato socio ambientale critico. Quale importante fattore di rischio per la salute associata a patologie croniche, può portare alla perdita di autonomia dell’individuo, conducendo spesso a bassi livelli di autocura (Self-Care), condizione necessaria alla persona per il mantenimento e miglioramento delle sue capacità funzionali residue e della sua qualità di vita. Il modello di presa in carico da parte degli Infermieri di Famiglia e Comunità (IdFC) di ASST Monza nasce per favorire la gestione delle persone fragili volta alla riduzione dei tassi di ospedalizzazione e miglioramento della continuità assistenziale ospedale-territorio.

Tale figura lavora in sinergia con i Servizi e gli operatori della Rete Territoriale e Ospedaliera con l’obiettivo di proporre un modello assistenziale focalizzato sul contesto di vita quotidiana della persona. Gli IdFC di ASST Monza sono attivi da inizio marzo 2021 per la presa in carico degli assistiti al domicilio, su un territorio di competenza che comprende i comuni di Monza, Brugherio e Villasanta.

I criteri definiti per l’inclusione al modello assistenziale dell’IdFC:

• assistiti ≥ 14 anni;
• assenza di patologie psichiatriche non adeguatamente controllate dalla terapia;
• assistiti in cui non sia attivo il servizio di cure palliative domiciliari;
• assistiti per i quali non è indicata il ricovero in strutture intermedie (RSA, sub o post acuti, riabilitazione) dopo la dimissione ospedaliera;
• domicilio sanitario nei comuni di Brugherio, Monza, Villasanta;
• presenza di rete sociale e famigliare di supporto in assistito non autonomo.

La presenza a livello ospedaliero degli IdFC, con ruolo di referenti dei reparti di degenza per la valutazione della presa in carico, permette l’attivazione del servizio in fase di dimissione, facilitando il rientro al domicilio della persona, favorendo la comprensione e consapevolezza della propria condizione clinica e del percorso da intraprendere per la gestione della propria patologia cronica.

A livello territoriale, l’attivazione dell’IdFC può avvenire attraverso segnalazione da parte del servizio di Assistenza Domiciliare, dagli Assistenti Sociali Comunali o dal Medico di Medicina Generale (MMG). Con quest’ultimo l’IdFC andrà a collaborare in maniera sinergica, formando una vera e propria microequipe, nell’ottica di creare una relazione di fiducia Infermiere di Famiglia/MMG, incentrata al raggiungimento di un obiettivo comune: il benessere della Persona Assistita.

“Ringrazio Brianza per il Cuore – sottolinea Gianluca Peschi, Direttore Socio-Sanitario della ASST Monza – per il supporto a favore del nuovo servizio infermieristico adottato dall’ASST Monza, che ha già raggiunto il traguardo di 100 pazienti seguiti a domicilio, provenienti per circa la metà dalle dimissioni ospedaliere e per l’altra metà dal territorio. La carta vincente di questo nuovo modello assistenziale è rappresentata dalla presa in carico della persona “fragile” nel proprio ambiente di vita novità che consente, agli IdFC, di esercitare la professione sul Territorio in una delle sue forme più avanzate e moderne. Questo nuovo modello organizzativo si inserisce nell’attuale contesto caratterizzato da un invecchiamento progressivo della popolazione che genera fragilità e cronicità, così come da una esperienza epidemica, ancora presente, che ha evidenziato l’importanza delle cure primarie territoriali”.

“Brianza per il Cuore – spiega la presidente dell’associazione Laura Colombo – sostiene e sosterrà attivamente gli IdFC nella loro crescita, attraverso donazioni di strumenti utili all’assistenza: di recente, l’acquisto delle borse per le visite domiciliari, personalizzate con il logo del servizio o ancora il tagliapastiglie da donare alle famiglie. Una collaborazione sicuramente vincente, che punta anche in questo caso ad un obiettivo comune: un’assistenza di prossimità, vicina al paziente e alla sua famiglia, nei propri luoghi di vita”.